VIDEO/ LECTURA 25

A.     Clave Roja: Hemorragia Obstétrica

Objetivo: Atender de manera inmediata a pacientes con hemorragias obstétricas graves.​

Acciones clave:

• Evaluación inmediata de la paciente.
• Estabilización hemodinámica.
• Administración de líquidos intravenosos y medicamentos según protocolo.
• Referencia oportuna a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva si es necesario.

B.     Clave Azul: Trastornos Hipertensivos y Eclampsia

Objetivo: Manejar casos de preeclampsia, eclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo.​

Acciones clave:

• Monitoreo de signos vitales y estado neurológico.
• Administración de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones.
• Control de la presión arterial con medicamentos antihipertensivos.
• Evaluación y manejo de complicaciones asociadas.
• Referencia a un establecimiento con funciones obstétricas y neonatales esenciales (FONE) si es necesario.​

C.     Clave Amarilla: Sepsis y Shock Séptico Obstétrico

Objetivo: Atender casos de sepsis y shock séptico de causa obstétrica.​

Acciones clave:

• Identificación temprana de signos de sepsis.
• Administración de antibióticos de amplio espectro.
• Soporte hemodinámico y monitoreo continuo.
• Manejo de complicaciones asociadas.
• Referencia a un establecimiento con FONE si es necesario.​

D.     Clave Verde: Trabajo de Parto Prolongado

Objetivo: Manejar casos de trabajo de parto prolongado o distócico.​

Acciones clave:

• Monitoreo continuo de la dinámica uterina y bienestar fetal.
• Evaluación de la pelvis materna y presentación fetal.
• Intervenciones según protocolo, que pueden incluir maniobras obstétricas o cesárea.
• Referencia a un establecimiento con FONE si es necesario.​

E.     Sistema de Referencia y Contrarreferencia

Objetivo: Garantizar la continuidad de la atención de calidad desde la comunidad hasta los establecimientos de salud del MINSA.

Acciones clave:

• Identificación de casos que requieren referencia.
• Uso del sistema de referencia y contrarreferencia denominado REFCON.
• Comunicación permanente entre establecimientos de salud de diferentes niveles.
• Seguimiento y evaluación de la atención brindada.​

Estas claves son fundamentales para la atención oportuna y adecuada de las emergencias obstétricas y neonatales, contribuyendo a la reducción de la mortalidad materna y neonatal en el país.​

LECTURA 24: CÁNCER DE CUELLO UTERINO

El cáncer de cuello uterino (CCU) es una de las principales causas de muerte en mujeres a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo. En España, la tasa de mortalidad por cáncer cervical es relativamente baja, pero las diferencias regionales son notables. Este cáncer está estrechamente relacionado con la infección persistente por Virus del Papiloma Humano (VPH), especialmente los tipos 16 y 18.

Los factores que aumentan el riesgo de CCU incluyen:

• Inicio precoz de las relaciones sexuales.
• Alto número de parejas sexuales.
• Inmunodepresión y consumo de cigarrillos.
• La vacunación contra el VPH ha mostrado ser eficaz en la prevención del cáncer cervical.

El diagnóstico de CCU se confirma histológicamente a través de biopsias del cuello uterino. El Papanicolaou (PAP) es crucial para detectar células anormales, pero el diagnóstico definitivo requiere biopsias de las lesiones sospechosas. Además, la evaluación del VPH es esencial para determinar la causa de las lesiones.

Clasificación Histológica:

Existen dos tipos histológicos principales de CCU:

1. Carcinoma escamoso: El más frecuente, que se origina en la zona de transformación del cuello uterino.
2. Adenocarcinoma: Menos frecuente, asociado con estructuras glandulares.

Estadificación:

La estadificación del cáncer cervical es fundamental para guiar el tratamiento y determinar el pronóstico. Se utiliza el sistema TNM (Tumor, Nódulos, Metástasis) junto con el sistema FIGO para clasificar el grado de invasión del tumor.

Tratamiento:

El tratamiento depende del estadio y de la extensión del cáncer. Los enfoques incluyen:

1. Tratamiento quirúrgico:
• Histerectomía radical: Extirpación del útero, cérvix, y tejido circundante.
• Traquelectomía: Extirpación del cuello uterino en mujeres que desean conservar la fertilidad.
• Exenteración pélvica: En casos avanzados, con eliminación de órganos pélvicos circundantes.
2. Radioterapia:
• Radioterapia externa (IMRT) y braquiterapia son fundamentales para tratar el cáncer localmente avanzado. La radioterapia con dosis modulada ayuda a minimizar el daño a los tejidos sanos.
3. Quimioterapia:
• Se usa en etapas avanzadas o en casos de recidiva, combinada con radioterapia.
4. Linfadenectomía:
• En caso de afectación ganglionar, es importante realizar una linfadenectomía pélvica para evaluar la diseminación del cáncer.

Seguimiento:

El seguimiento post-tratamiento incluye:

• Exámenes clínicos periódicos.
• Pruebas de imagen (RM y PET-TC) para evaluar recurrencias.
• El uso de biomarcadores como p16 ayuda en la identificación de lesiones preinvasivas y su posible tratamiento.

Se concluye que el tratamiento multidisciplinario es clave para manejar el cáncer de cuello uterino, con la cirugía, radioterapia y quimioterapia como pilares fundamentales. La prevención primaria mediante la vacunación contra el VPH y el cribado regular son cruciales para reducir la incidencia y mortalidad asociada a esta enfermedad.

Este documento ofrece una visión comprensiva sobre el manejo del cáncer de cuello uterino, basándose en las últimas guías y consensos científicos para proporcionar un tratamiento adecuado a las pacientes.

LECTURA 23: ENDOMETRIOSIS - BOLETÍN DE PRÁCTICA ACOG NO. 114

La endometriosis, un trastorno ginecológico común que afecta a las mujeres en edad reproductiva. La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del útero, lo que provoca síntomas como dolor pélvico crónico, dismenorrea (dolor menstrual) e infertilidad.

La endometriosis es una enfermedad crónica cuyo mecanismo principal se cree que es la menstruación retrógrada, donde el tejido endometrial se desplaza hacia las trompas de Falopio y se implanta fuera del útero, en el peritoneo o en otros órganos pélvicos. La causa exacta sigue siendo incierta, pero se asocia a factores genéticos, hormonales y del sistema inmunológico. La inflamación local y la sobreproducción de prostaglandinas son responsables de los síntomas de dolor y las alteraciones en la fertilidad.

La endometriosis afecta entre el 6% y el 10% de las mujeres en edad reproductiva, y hasta el 38% de las mujeres infértiles la presentan. Se observa con mayor frecuencia en mujeres que experimentan dolor pélvico crónico. Además, existe un componente familiar significativo, con una mayor predisposición en mujeres con antecedentes de endometriosis en familiares de primer grado.

Manifestaciones Clínicas: Los síntomas varían ampliamente, pero los más comunes incluyen:

• Dismenorrea: Dolor menstrual severo que comienza antes de la menstruación.
• Dolor pélvico crónico: Puede ser constante o relacionado con la ovulación o el ciclo menstrual.
• Dispareunia: Dolor durante las relaciones sexuales.
• Infertilidad: Hasta el 50% de las mujeres con endometriosis experimentan dificultades para concebir.

El dolor también puede estar asociado con disfunción en otros órganos, como el intestino o la vejiga, dependiendo de la localización de las lesiones.

El diagnóstico definitivo de endometriosis solo puede hacerse mediante laparoscopia y la biopsia de las lesiones. Aunque la ecografía transvaginal y la resonancia magnética pueden ser útiles para identificar quistes endometriósicos u otras masas pélvicas, no son métodos diagnósticos definitivos. Los marcadores serológicos como el CA-125 tienen una utilidad limitada.

Clasificación:

El sistema de clasificación más utilizado es el de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), que clasifica la endometriosis en cuatro etapas, desde mínima (I) hasta severa (IV), basado en la localización y la extensión de las lesiones, la formación de adherencias y la afectación de los órganos reproductivos.

El tratamiento se basa en el manejo de los síntomas y la mejora de la fertilidad, si es necesario.

Manejo Médico:

1. Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): Para aliviar el dolor leve.
2. Anticonceptivos orales combinados (AOC): Ayudan a reducir la dismenorrea y controlar los ciclos menstruales.
3. Progestágenos: Reducen el crecimiento del tejido endometrial y mejoran los síntomas.
4. Agonistas de GnRH: Suprimen la función ovárica, lo que ayuda a reducir las lesiones de endometriosis y el dolor. Se recomienda el uso de terapia de "add-back" (terapia hormonal adicional) para reducir los efectos secundarios, como la pérdida ósea.
5. Danazol: Un fármaco androgénico que reduce los síntomas, aunque presenta efectos secundarios significativos como hirsutismo y acné.

Manejo Quirúrgico:

• Laparoscopia: Se utiliza para extirpar las lesiones y mejorar la fertilidad. La excision de los endometriomas es más efectiva que el drenaje o la coagulación de los quistes.
• Histerectomía con ooforectomía bilateral (remoción de ovarios y útero): Es una opción definitiva en mujeres que no desean preservar la fertilidad y tienen dolor severo o recurrencia de la endometriosis.

Fertilidad:

• La cirugía conservadora para eliminar las lesiones de endometriosis puede mejorar las tasas de embarazo en mujeres infértiles, aunque la efectividad varía dependiendo de la etapa de la enfermedad. En casos graves, la fertilización in vitro (FIV) es una opción más efectiva.

Recomendaciones Finales:

• La ultrasonografía transvaginal es el método preferido para evaluar la presencia de endometriosis, especialmente cuando se sospechan endometriomas u otros quistes.
• El tratamiento médico suprime los síntomas de la endometriosis, pero las tasas de recurrencia son altas una vez que se suspende el tratamiento.
• La cirugía conservadora puede mejorar significativamente los síntomas, pero también tiene altas tasas de recurrencia de dolor.
• Las terapias hormonales como los AOC, los progestágenos y los agonistas de GnRH son efectivas para controlar el dolor, pero no garantizan la erradicación de la enfermedad.

LECTURA 22: SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO - BOLETÍN DE PRÁCTICA ACOG NO. 194

El Boletín se enfoca en el diagnóstico y manejo del síndrome de ovario poliquístico (PCOS, por sus siglas en inglés), un trastorno endocrino común que afecta a las mujeres en edad reproductiva. El boletín proporciona recomendaciones detalladas sobre la identificación, tratamiento y seguimiento de esta afección, abordando sus diversas manifestaciones clínicas y los riesgos metabólicos a largo plazo.

El PCOS se caracteriza por:

1. Hiperandrogenismo (exceso de hormonas masculinas, lo que puede causar hirsutismo, acné y alopecia androgénica).
2. Disfunción ovulatoria (ciclos menstruales irregulares o ausencia de ovulación).
3. Ovarios poliquísticos observados en ecografías.

Existen diferentes criterios para el diagnóstico, siendo los más utilizados los criterios de Rotterdam (2003), que requieren la presencia de al menos dos de los siguientes tres factores:

• Hiperandrogenismo
• Oligoovulación o anovulación
• Ovarios poliquísticos en ultrasonido.

La causa exacta del PCOS sigue siendo incierta, pero se sospecha que la resistencia a la insulina juega un papel central en su desarrollo. Otros factores, como la genética y la obesidad, también pueden influir en la manifestación y gravedad del síndrome.

Manifestaciones Clínicas:

Las mujeres con PCOS comúnmente presentan:

• Trastornos menstruales: desde amenorrea (ausencia de menstruación) hasta menorragia (sangrado menstrual excesivo).
• Infertilidad: debido a la anovulación.
• Hirsutismo y acné: debido a los altos niveles de andrógenos.
• Resistencia a la insulina y síndrome metabólico: que aumenta el riesgo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y otros problemas metabólicos.

Diagnóstico Diferencial:

El diagnóstico de PCOS debe diferenciarse de otras condiciones que pueden causar exceso de andrógenos, como:

• Tumores secretores de andrógenos.
• Hiperplasia adrenal congénita no clásica.
• Síndrome de Cushing.
• Hipotiroidismo, entre otros.

Tratamiento:

El tratamiento del PCOS es sintomático y se enfoca en el manejo de los trastornos reproductivos, metabólicos y dermatológicos.

1. Manejo de la infertilidad:
• Inducción de ovulación: El tratamiento de primera línea es el uso de clomifeno o letrozole. Los estudios recientes favorecen a letrozole sobre clomifeno debido a mayores tasas de ovulación y embarazo.
• Si estos tratamientos no son efectivos, se pueden usar gonadotropinas o realizar una cirugía laparoscópica (drilling ovárico).
2. Manejo del hirsutismo:
• Anticonceptivos orales combinados: Son el tratamiento estándar para el hirsutismo asociado al PCOS, ya que reducen los niveles de andrógenos y mejoran la función ovárica.
• Antiandrógenos: Como la espironolactona y flutamida, son utilizados para bloquear los efectos de los andrógenos en la piel.
• Tratamientos cosméticos: Como el afeitado, depilación láser o cremas depilatorias.
3. Manejo de la resistencia a la insulina:
• Metformina es un fármaco utilizado para mejorar la sensibilidad a la insulina, reducir los niveles de glucosa en sangre y mejorar la ovulación en mujeres con PCOS, aunque no está aprobado específicamente para su uso en PCOS por la FDA.
• Modificaciones del estilo de vida: El ejercicio regular y una dieta balanceada son fundamentales para el manejo del síndrome, especialmente en mujeres con sobrepeso u obesidad.
4. Manejo de comorbilidades:
• Las mujeres con PCOS deben ser evaluadas regularmente para detectar diabetes tipo 2, hipertensión, y dislipidemia, dado que son factores de riesgo comunes en estas pacientes.

Recomendaciones

• Las mujeres con PCOS deben ser evaluadas para la diabetes tipo 2 mediante un test de tolerancia a la glucosa.
• Se recomienda un control del peso y ejercicio para mejorar los resultados reproductivos y metabólicos.
• Para la inducción de la ovulación, letrozole debería considerarse como tratamiento de primera línea, por encima de clomifeno.
• Las pacientes con PCOS que no buscan concebir pueden beneficiarse del uso de anticonceptivos orales combinados y progestágenos para el manejo de los trastornos menstruales.
• El seguimiento regular de los factores de riesgo cardiovascular es esencial para detectar y prevenir enfermedades asociadas al PCOS.

Se concluye que el PCOS es un trastorno complejo que afecta diversos sistemas del cuerpo y requiere un enfoque integral para su manejo. Las mujeres con PCOS deben recibir tratamiento personalizado que considere tanto sus síntomas reproductivos como sus riesgos metabólicos a largo plazo. La implementación de cambios en el estilo de vida, el uso de medicamentos como letrozole para la inducción de ovulación, y el control de la resistencia a la insulina son fundamentales en la gestión efectiva del PCOS.

LECTURA 21: USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES– ACOG PRACTICE BULLETIN NO. 206

Este documento resalta la importancia de considerar las condiciones médicas preexistentes al elegir métodos anticonceptivos hormonales, para garantizar que los beneficios superen los riesgos, especialmente en mujeres con enfermedades crónicas o situaciones especiales.

Principales puntos del boletín:

1. Criterios de elegibilidad médica (USMEC)

• Categoría 1: No hay restricciones para el uso de anticonceptivos hormonales.
• Categoría 2: Los beneficios superan los riesgos, pero se pueden necesitar seguimientos adicionales.
• Categoría 3: Los riesgos generalmente superan los beneficios, pero el método puede usarse si no hay alternativas disponibles.
• Categoría 4: El uso de ese anticonceptivo está contraindicado debido a riesgos inaceptables para la salud.

2. Condiciones médicas y su impacto en los anticonceptivos hormonales:

• Hipertensión: El uso de anticonceptivos hormonales está contraindicado en mujeres con hipertensión grave (sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥100 mmHg) o enfermedad vascular (USMEC categoría 4).
• Trombofilia familiar: Las mujeres con mutaciones genéticas como la factor V Leiden tienen un riesgo elevado de tromboembolismo venoso (TEV), por lo que el uso de anticonceptivos hormonales combinados está contraindicado (USMEC categoría 4).
• Enfermedades cardiovasculares: Para mujeres con antecedentes de infarto de miocardio o derrames cerebrales, se recomienda evitar los anticonceptivos hormonales combinados (USMEC categoría 3 o 4).

3. Condiciones específicas:

• Migraña: Las mujeres con migraña sin aura pueden usar anticonceptivos hormonales combinados si no tienen otros factores de riesgo (USMEC categoría 2), pero está contraindicado para mujeres con migraña con aura debido al mayor riesgo de ictus (USMEC categoría 4).
• Diabetes: Para mujeres con diabetes no complicada, los anticonceptivos hormonales son generalmente seguros (USMEC categoría 2), pero para aquellas con diabetes avanzada o enfermedad microvascular, se desaconsejan (USMEC categoría 3 o 4).
• Obesidad: Las mujeres con obesidad pueden usar cualquier método anticonceptivo hormonal, aunque los anticonceptivos de progestina sola y los dispositivos intrauterinos (DIU) de levonorgestrel pueden ser más adecuados (USMEC categoría 2).

4. Métodos anticonceptivos recomendados:

• Anticonceptivos hormonales combinados: Adecuados para mujeres sin condiciones médicas graves. Se desaconseja el uso en mujeres con ciertos factores de riesgo, como la hipertensión o antecedentes de trombosis.
• Métodos de progestina sola: Son opciones seguras para mujeres con ciertos factores de riesgo, como las que tienen antecedentes de trombosis o enfermedades cardiovasculares.
• DIU de levonorgestrel: Es un método efectivo para muchas mujeres, incluidas aquellas con obesidad o diabetes, sin riesgo de interferir con la absorción de medicamentos.

5. Consideraciones en mujeres postparto y en la lactancia:

• Se debe evitar el uso de anticonceptivos hormonales combinados en las primeras 21 días después del parto debido al riesgo elevado de tromboembolismo venoso (USMEC categoría 4).
• Para las mujeres que amamantan, los métodos de progestina sola, como el implante subdérmico o el DIU de levonorgestrel, son opciones seguras desde el postparto inmediato.

6. Uso en mujeres mayores de 40 años:

• Las mujeres saludables sin factores de riesgo cardiovascular pueden seguir usando anticonceptivos hormonales hasta los 50-55 años (USMEC categoría 2).
• En mujeres con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, obesidad), se deben considerar métodos de progestina sola como el DIU o el implante subdérmico (USMEC categoría 1-2).

Se concluye que el uso de anticonceptivos hormonales debe ser personalizado según las condiciones médicas coexistentes de la paciente. La evaluación del riesgo de embarazo no deseado debe equilibrarse con los riesgos asociados con el uso de anticonceptivos hormonales en mujeres con enfermedades crónicas.

LECTURA 20: PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS (POP) - ACOG PRACTICE BULLETIN NO. 214

El prolapso de órganos pélvicos se refiere al descenso de uno o más órganos pélvicos (vagina, útero, vejiga, recto) dentro del canal vaginal. Este problema es común en mujeres, particularmente aquellas mayores de 70 años. Se estima que aproximadamente el 3% de las mujeres en los EE. UU. reportan síntomas de POP, aunque la prevalencia real puede ser mucho mayor debido a que muchas mujeres no presentan síntomas. Con el envejecimiento de la población, se prevé que los casos de POP aumenten considerablemente en las próximas décadas.

Los principales factores de riesgo para desarrollar POP incluyen el parto vaginal, la multiparidad, la obesidad, los trastornos del tejido conectivo, la menopausia y el estreñimiento crónico. La cirugía de histerectomía, aunque debatida, también podría estar asociada al riesgo de desarrollar POP.

El diagnóstico de POP requiere una evaluación completa, que incluye la historia médica detallada, la evaluación de los síntomas y un examen físico. Las mujeres con síntomas deben ser evaluadas para detectar disfunciones urinarias, intestinales y sexuales. Se recomienda la utilización del sistema POP-Q para documentar la gravedad y extensión del prolapso, lo que facilita la comunicación entre los profesionales de salud y permite una mejor planificación del tratamiento.

El tratamiento:

1. Tratamientos no quirúrgicos:
• Modificaciones en el estilo de vida: El manejo del estreñimiento, el ejercicio de los músculos pélvicos y la pérdida de peso pueden mejorar los síntomas.
• Pesarios vaginales: Son una opción eficaz y no invasiva, especialmente útil para mujeres que deseen evitar la cirugía o que estén considerando un embarazo.
2. Tratamiento quirúrgico:
• Suspensión del ápice vaginal: Realizada a través de una histerectomía o de forma independiente, usando técnicas como la suspensión del ligamento uterosacro o el uso de mallas para el soporte vaginal.
• Procedimientos obliterativos: Indicado para mujeres que no desean preservar la función vaginal o aquellas con comorbilidades significativas que contraindican procedimientos más invasivos.
• Uso de mallas: Aunque en algunos casos la malla sintética mejora los resultados quirúrgicos, su uso conlleva riesgos de complicaciones únicas, como la erosión o la infección. Se debe informar adecuadamente a las pacientes sobre estos riesgos.

Se recomienda:

• Se debe considerar el uso de mallas solo en casos de alto riesgo, y siempre después de evaluar los riesgos y beneficios.
• El pesario debe ser considerado para mujeres con síntomas de POP que no desean cirugía o que quieren preservar la función vaginal.
• Evaluación preoperatoria: Antes de la cirugía, es esencial realizar un examen físico detallado y, si es necesario, realizar pruebas de función urinaria.

El manejo del prolapso de órganos pélvicos debe ser individualizado según las necesidades de la paciente, considerando tanto sus síntomas como sus deseos sobre la preservación de la función vaginal y la calidad de vida. Además, la elección del tipo de cirugía dependerá de la ubicación y gravedad del prolapso, así como de la salud general de la paciente y sus preferencias.