LECTURA 18: DOLOR PÉLVICO CRÓNICO – ACOG PRACTICE BULLETIN NO. 218

El dolor pélvico crónico (DPC) es una afección común, costosa y de gran impacto en las mujeres. A menudo no se encuentra una causa específica, lo que hace que el tratamiento sea desafiante. Este boletín de práctica proporciona directrices para la evaluación y manejo del dolor pélvico crónico, especialmente cuando no se explica completamente por patologías ginecológicas, urológicas o gastrointestinales identificables. El manejo se basa en la extrapolación de tratamientos de otros síndromes de dolor crónico, debido a la limitación de estudios específicos sobre el DPC.

El DPC se define como dolor que proviene de los órganos pélvicos, y típicamente dura más de 6 meses. Se caracteriza por ser recurrente, debilitante y asociado a consecuencias emocionales y sexuales. La prevalencia varía, con cifras que oscilan entre el 2.1% y el 24% para el dolor no cíclico, el 8-21% para la dispareunia y entre el 16.8% y el 81% para la dismenorrea. Los trastornos comunes asociados con el DPC no ginecológicos incluyen síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial y disfunción del piso pélvico.

Fisiopatología: La evidencia actual apoya el concepto de sensibilización central, que ocurre cuando el dolor periférico provoca una respuesta exagerada por parte del sistema nervioso central. Esto lleva a un procesamiento anormal de la información sensorial, lo que provoca una mayor percepción del dolor, incluso en presencia de estímulos inocuos. La sensibilización central es fundamental para explicar por qué el dolor por endometriosis persiste a pesar de los tratamientos.

El diagnóstico diferencial para el DPC incluye una amplia variedad de causas, que se pueden clasificar en:

• Visceral: Problemas de los sistemas ginecológico, gastrointestinal y urológico.
• Neuromusculoesquelético: Síndromes musculares y de tejidos blandos, como la fibromialgia y el síndrome de dolor miofascial.
• Psicosocial: Factores emocionales y psicológicos, como el abuso físico y sexual, la depresión y la ansiedad.

El DPC es multifactorial, por lo que es importante abordar tanto las causas físicas como los factores psicológicos y emocionales, a través de un enfoque interdisciplinario.

La evaluación inicial incluye una historia médica detallada y un examen físico exhaustivo, con especial atención a los sistemas neuromusculoesqueléticos y viscerales. Se recomienda utilizar cuestionarios de evaluación para ayudar en la detección de condiciones comórbidas como la depresión y el síndrome de vejiga dolorosa. El examen físico debe incluir la palpación del piso pélvico, la pared abdominal y los músculos del área, buscando áreas de hipersensibilidad que reproduzcan el dolor del paciente.

El tratamiento del DPC debe ser individualizado y puede incluir múltiples enfoques terapéuticos:

1. Terapias Físicas:
• Fisioterapia del piso pélvico: Se utiliza para tratar la hipersensibilidad muscular y la disfunción miofascial. Incluye técnicas como la movilización de tejidos y la liberación miofascial.
• Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Ayuda a los pacientes a manejar los aspectos emocionales del dolor crónico, mejorando la percepción del dolor y la calidad de vida.
2. Tratamientos Farmacológicos:
• Medicamentos neurológicos: Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRIs) y la gabapentina están recomendados para tratar el dolor neuropático asociado con el DPC.
• Analgésicos opiáceos: No se recomienda su uso como tratamiento de primera línea debido a los riesgos de dependencia y efectos secundarios, aunque pueden ser útiles en situaciones agudas.
3. Tratamientos Procedurales:
• Inyecciones de puntos gatillo: Son útiles para aliviar el dolor en los músculos del piso pélvico y en los puntos gatillo abdominales.
• Botox: Aunque la evidencia es inconclusa, se puede considerar para el tratamiento del dolor miofascial refractario a la fisioterapia.
• Laparoscopia y ablación nerviosa: No se recomienda como tratamiento rutinario para el DPC, debido a la falta de evidencia robusta sobre su eficacia.
4. Terapias Complementarias:
• Acupuntura y yoga: Se consideran útiles para el tratamiento del DPC de etiología musculoesquelética, basándose en estudios que muestran su eficacia en el manejo de dolor crónico en otras áreas del cuerpo.

Además, se recomienda:

• La fisioterapia del piso pélvico, la TCC y la terapia sexual son recomendadas para tratar las causas miofasciales y psicosociales del DPC.
• Medicamentos neuropáticos, como los SNRIs y la gabapentina, son eficaces para el tratamiento del dolor neuropático asociado con el DPC.
• El uso de opioides debe evitarse y, en caso de estar en tratamiento, los pacientes deben ser desensibilizados lentamente.
• Las inyecciones de puntos gatillo y otros tratamientos intervencionistas pueden ser útiles en algunos casos.
• La cirugía para la liberación de adherencias no debe ser un tratamiento de rutina para el DPC.

Se concluye que el manejo del dolor pélvico crónico es complejo y multifacético. Es crucial un enfoque integral que involucre tratamientos físicos, psicológicos y farmacológicos, adaptados a las necesidades individuales de cada paciente. El tratamiento debe ser personalizado y puede incluir terapias físicas, medicamentos, tratamientos psicológicos y procedimientos intervencionistas.